全球多个国家的宫内管婴功率指南指出，子宫内膜异位症是膜异一种慢性病，发病率高、位症WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91crane%20estates术后复发率也高，何减需要长期管理，少手术次数增尽可能减少手术次数。加试既然要长期管理，儿成我们就得优先选择疗效有保障、宫内管婴功率全身副作用小的膜异药物。

今天我们来聊一下适合内异症长期管理的位症几大常用药：曼月乐环、地诺孕素片、何减口服短效避孕药和GnRH-a，少手术次数增哪一种才是加试更好的选择呢？

曼月乐环

环内含有左炔诺孕酮，一次放置，儿成5年有效，宫内管婴功率每天在宫内局部缓释孕激素20μg，形成子宫局部高浓度的孕激素环境，强力抑制内膜增殖，对内异症病灶也能起到一定的WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91crane%20estates抑制作用。

曼月乐环形成的藥物濃度自子宮內(nèi)膜向外逐步遞減，內(nèi)膜：肌層：血清藥物濃度比值=100000：1000：1。所以曼月乐环對內(nèi)異癥病灶的抑制效果，也隨著病灶與宮腔內(nèi)膜的距離增加而降低。也就是說，當(dāng)內(nèi)異癥病灶局限于子宮或離子宮非常近時，療效是最好的，如單純腺肌病，或深部內(nèi)異癥；而當(dāng)病灶遠離子宮時，療效則差些，如巧囊。腹壁內(nèi)異癥等。

优势：

?曼月乐环是長效制劑，一次放置入宮腔，5年持續(xù)恒定釋放孕激素，不需要每天口服，或每月打針。

?曼月乐环是宮內(nèi)局部起效，子宮局部藥物濃度很高，而血藥濃度很低，對病灶起效的同時對全身的影響很小。病人不需要為了治療局部的內(nèi)異癥病灶，而全身用藥。就像是身上某處的皮炎，你肯定會優(yōu)先選擇外抹的各種藥膏，而不是每天吃口服藥。

曼月乐环的常见副作用

?点滴出血：单孕激素都容易点滴出血，3-6个月后会逐渐减少。

?環(huán)位下移甚至脫落：宮內(nèi)節(jié)育器在放置后有環(huán)位下移或脫落的風(fēng)險。腺肌病的病人宮腔往往較大，月經(jīng)量多，放置曼月乐环后相對更容易下移或脫落。

?其它常见副反应：如放置初期可能会觉得有点恶心反胃、乳房胀痛，个别病人可能会有体重增加。这与女性使用孕激素后，身体潜意识觉得自己怀孕了，于是就好吃好睡有一定关系，所以，管住嘴是根本。

地诺孕素片

优势

2019年5月，地诺孕素片（唯散寧）在中國上市，它是專為內(nèi)異癥研發(fā)的孕激素。由于其特有的分子結(jié)構(gòu)，能夠比別的孕激素更高效地抑制并轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，所以只需要較少劑量就能對內(nèi)異癥病灶和疼痛起到明顯的抑制作用。

與GnRH-a相比，地诺孕素片不會增加骨質(zhì)丟失、潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素帶來的副作用，長期使用也不影響肝腎功能、不增加體重，它相對副反應(yīng)少，長期使用安全性好。

常见副作用

最常见的副反应就是服药初期会出现点滴出血。在用药的前半年，有一半以上的病人会出现不规律的出血，不过，随着用药时间延长会逐渐减少。其它较常见的副反应还有用药初期的头痛、乳房胀痛等。

地诺孕素片對全身的內(nèi)異癥病灶均有效，是目前唯一一個可以長期口服，療效確切，副作用還不多的內(nèi)異癥口服藥。它的缺點是需要每天口服。

复方口服避孕药

优势

这里指的是短效避孕药，它能抑制排卵，抑制雌激素分泌，从而对内异症也有一定的疗效。它含有一定量的雌激素，所以服药期间点滴出血会少些，也不会有潮热盗汗、骨质丢失的副反应。

副作用

服用复方口服避孕药的女性血栓風(fēng)險會略增高，年齡大于40歲的女性本身血栓風(fēng)險就會增高，所以年齡大于40歲的女性要慎用，年齡小于40歲的女性也要先排除血栓高危因素再使用，如肥胖、家族血栓史、吸煙等。

所以，临床更多将口服避孕药用于症状较轻、年龄较小，且没有血栓风险的内异症病人。

GnRH-a

GnRH-a是一種針劑，通常28天注射一次，可以模擬絕經(jīng)狀態(tài)，對內(nèi)異癥疼痛和病灶的抑制效果都很顯著，能快速縮小病灶。但是，用藥后病人容易出現(xiàn)潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素水平帶來的副作用，長期使用也會骨量丟失。所以，一般使用時間不超過半年，而且，用藥期間多數(shù)需要加用小劑量的雌激素+孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，緩解低雌激素癥狀。

基于上述特點，臨床多將其應(yīng)用于內(nèi)異癥癥狀嚴(yán)重，病灶大，或部分病人術(shù)后殘余病灶較多，術(shù)后仍需要藥物高效抑制殘余病灶的病人。對于這些病人，可以短期使用GnRH-a控制癥狀后再續(xù)用其它副作用小一些的藥物作疾病長期管理，如地诺孕素片、口服避孕藥、曼月乐环等。

总之，不存在十全十美的治疗方案，内异症药物治疗选哪种方案更好是因个人病情而异的。我们建议：

?子宮宮腔大小合適（通常選擇子宮≤9cm），病灶局限于子宮（腺肌癥）或者離子宮較近的病人，曼月乐环疾病長期管理的最佳選擇。2018年中國避孕共識也推薦，對于內(nèi)異癥/腺肌病及術(shù)后的病人，曼月乐环是首選的避孕方式，因為它在高效避孕的同時還能抑制病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

?子宮較大較硬的腺肌癥病人，曼月乐环可能就不太合適，因為容易脫落。可以嘗試GnRH-a打3-6針后，待子宮變小再放置曼月乐环。

?病灶散在整個盆腔，波及卵巢的病人，比如卵巢巧克力囊腫，這種情況下局部起效的曼月乐环可能就不是最佳選擇了，因為它對遠離子宮的病灶可能會藥物濃度不夠而導(dǎo)致療效不佳。這時，全身用藥可能更好，如地诺孕素片。而對于年輕、病程短癥狀輕、且無血栓風(fēng)險的病人，口服短效避孕藥也是不錯的選擇。

?病情嚴(yán)重者，或手術(shù)較困難、術(shù)后殘余病灶較多的病人，術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)者，GnRH-a可以短期內(nèi)使用快速縮小病灶，然后再換用地诺孕素片、短效避孕藥或曼月乐环。

?对于内异症的治疗，能局部用药控制症状的，尽量不全身用药；能选择长效制剂的，我们尽可能不选择短效每天口服的方案。但如果局部长效方案行不通，那么口服药中我们就尽可能选择副反应最少的。

內(nèi)異癥的治療是婦科領(lǐng)域的熱門研究方向，我們相信新藥會層出不窮，新藥的發(fā)展方向一定是療效越來越好，副作用越來越少，內(nèi)異癥的治療會越來越有希望。