摘要：
肥胖会增加心血管疾病风险，减肥包括心肌梗死、药物应减心力衰竭和卒中。和减northern%20ireland%20football%20team%20kit%20--%E3%80%90WhatsApp%20%208615855158769%E3%80%91目前的肥手心血管指南中，体重管理主要关注生活方式的心血改变，而关于减肥药物和手术的管效细节较少。
2023年11月15日，减肥《欧洲心脏病学杂志》（IF=39.3）发表了一篇综述[1]，药物应减对目前不同减重措施对心血管的和减影响进行了证据汇总，并提供了当前的肥手指南建议。一起来了解下减肥药物和减肥手术的心血心血管效应。
原文链接：//--/doi/10.1093///?
图. 每种减肥措施对体重、心血管危险因素和心血管预后的减肥影响
肥胖和心血管疾病的关联
动脉粥样硬化和冠状动脉疾病
与非肥胖者相比，肥胖男性冠状动脉疾病（CAD）风险高72%，药物应减肥胖女性CAD风险约高300%[2]。和减肥胖相关的高血压、高血糖和血脂紊乱是CAD的重要驱动因素。
即使没有这些心脏代谢危险因素，内脏脂肪的增加也与动脉粥样硬化病变相关。这可能是由肥胖诱导的炎症和氧化应激驱动。肥胖相关的炎症可能导致许多下游后果，包括内皮损伤、低密度脂蛋白氧化和一氧化氮水平降低，northern%20ireland%20football%20team%20kit%20--%E3%80%90WhatsApp%20%208615855158769%E3%80%91这些都导致动脉粥样硬化的进展。
心力衰竭和心律失常
肥胖与男性和女性心衰风险增加80%相关，特别是射血分数保留的心衰（HFpEF）。肥胖通过异位心肌脂肪沉积和纤维化，直接导致HFpEF的发生。除了对心脏的直接影响外，肥胖还可能通过增加循环血容量使心脏受损。心脏需要增加每搏输出量以维持循环，这增加了心脏需求，导致心肌损伤、左心室肥厚和重构、以及收缩和舒张异常。
肥胖患者还具有较高的室速和房颤负担，这可能是由于左室肥厚和纤维化引起的传导异常。据估计，肥胖可能是房颤发生的主要原因。
不同减肥措施对心血管影响的证据总结
本综述总结了三种减肥措施对心血管的影响：(1)生活方式干预措施，（2）减肥药物，（3）减肥手术。下图总结了每种减肥措施对心血管危险因素（血压、心率和血脂水平）的影响。
图. 不同减肥措施对心血管危险因素的影响
生活方式干预
生活方式干预是指定期的個人或團(tuán)體治療會議，旨在改變以減重為目標(biāo)的健康、營養(yǎng)和運(yùn)動行為。在這些會議中，患者得到多學(xué)科專家的關(guān)注，包括營養(yǎng)師、運(yùn)動生理學(xué)家和/或心理學(xué)家。
一些試驗評估了生活方式干预的減肥效果，結(jié)果顯示，相比常規(guī)治療組，生活方式干预組的體重減輕更明顯[3,4]。然而，當(dāng)隨訪時間較長時發(fā)現(xiàn)，生活方式干预減重效果最顯著的時期持續(xù)到1年，之后會反彈。這種體重反彈歸因于缺乏長期堅持，以及減重后的代謝適應(yīng)，主要是厭食激素的下降和促食激素（胃饑餓素）的升高。其結(jié)果是形成了一個“能量缺口”，即渴望的能量比所需更多，表現(xiàn)為盡管能量需求減少，但饑餓感增加。
当前指南建议
生活方式干预目前對心血管結(jié)局的影響仍未明確，可作為減重的基礎(chǔ)治療。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組、美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心、以及成人超重和肥胖管理指南推薦肥胖患者進(jìn)行生活方式干预[5,6,7]。
这些指南建议干预至少6个月，然后再进行1年或更长时间的维持。理想情况下，前6个月应至少包括14次小组或个体辅导会议。饮食目标应根据个体情况进行调整，女性的目标摄入量应为每日1200-1500卡路里；男性的目标摄入量应为每日1500-1800卡路里。推荐的运动目标为每周≥150分钟或每周5天的30分钟步行，推荐的行为改变包括目标设定、每日监测食物摄入量和体力活动、每周记录体重。
减肥药物
减肥药物主要分為以下4類：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RAs，主要包括司美格魯肽、利拉魯肽和）、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1雙重激動劑（主要包括替爾泊肽和瑞他魯肽）、納曲酮/安非他酮、脂肪酶抑制劑奧利司他。
GLP-1 RAs
GLP-1 RAs靶向肠促胰岛素途径，是一种降糖药物。GLP-1 RAs增加胰岛素分泌，减少胰高血糖素的分泌，从而增强外周组织对胰岛素的摄取，降低血糖水平。GLP-1 RAs也能减缓胃排空，同时作用于下丘脑以增加饱腹感。
有五项试验评估了司美格鲁肽对超重或肥胖参与者的减肥效果。其中四项来自“STEP（ in ）”试验，该试验评估了每周皮下注射2.4 mg司美格鲁肽和安慰剂对超重或肥胖人群的治疗效果，随访68周。荟萃分析显示，相比于安慰剂组，司美格鲁肽组平均体重减轻了11.4%，分别有9.8%和13.3%患者体重减轻≥5%和≥10%[8]。
试验是首个将GLP-1 RAs应用于超重或肥胖患者的心血管结局试验（COVT）。该试验将17604名参与者随机分配至司美格鲁肽（每周皮下注射2.4 mg）和安慰剂对照组[12,13]。结果显示，司美格鲁肽使主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中）减少20%。这些具有里程碑意义的研究结果对心血管医生具有重要意义，因为这些意味着司美格鲁肽不仅是一种减肥药，也可以是一种用于超重或肥胖患者心血管疾病二级预防的药物。
利拉鲁肽对超重或肥胖患者体重的影响已被充分证实。然而，目前没有利拉鲁肽在超重或肥胖患者中进行的心血管结局试验。一项对SCALE试验的事后分析显示，利拉鲁肽3.0 mg组有心血管事件减少的趋势。然而，由于事件数较少，这一分析存在限制[14]。
不同于司美格鲁肽和利拉鲁肽，是一种非肽类的新型GLP-1 RA，具有更高的口服生物利用度。的2期临床试验已经证实了其减重效果，对心血管事件的安全性和有效性将在3期临床试验中进一步探究。
GLP-1 RAs的指南建议
欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）批准利拉鲁肽（每日皮下注射3.0 mg）和司美格鲁肽（每周皮下注射2.4 mg）用于超重或肥胖合并至少一种体重相关疾病（如高血压、2型糖尿病或高胆固醇血症）患者的体重管理。司美格鲁肽（每周皮下注射2.4 mg）是唯一显示可改善心血管结局的减肥药，应考虑在所有肥胖者（特别是确诊心血管疾病患者）中使用。建议在使用这些药物的同时，采用降低热量的饮食并增加锻炼。司美格鲁肽每周一次的给药方案可能提高治疗的长期依从性。
其他减肥药物的指南建議
替尔泊肽被EMA和FDA批准用于2型糖尿病饮食和运动疗法的补充，目前尚未获准用于体重管理，但研究表明替尔泊肽可能是迄今为止最有效的减肥药。替尔泊肽的长期安全性和心血管效应还不确定。
纳曲酮/安非他酮已被EMA和FDA批准用于长期体重管理，试验没有发现会增加不良心血管事件风险。纳曲酮/安非他酮会引起血压轻度升高，高血压患者应避免使用，尤其是严重或无法控制的高血压。其他常见不良反应包括胃肠道不良反应、震颤、头晕、头痛和紧张感。
EMA和FDA批準(zhǔn)奧利司他作為非處方減肥藥，也是唯一被批準(zhǔn)用于青少年的减肥药物。雖然沒有進(jìn)行過CVOT試驗，但研究顯示其可以改善心血管危險因素和標(biāo)志物。奧利司他常見胃腸道不良反應(yīng)，會隨著時間的推移減少。
减肥手术
兩種最常見的减肥手术是Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）和袖狀胃切除術(shù)。這些手術(shù)最常采用腹腔鏡。RYGB手術(shù)需要建立一個胃的小袋，然后直接連接到小腸，允許食物繞過大部分胃。袖狀胃切除術(shù)需要垂直切除部分胃。
大量臨床試驗表明，减肥手术可使體重減輕15%-20%，超過了减肥药物或生活方式干预[12,13]。這種體重減輕在1年隨訪時可以觀察到，并已被證明可持續(xù)5年[12]。减肥手术還能改善心血管疾病的危險因素，包括降低收縮壓和舒張壓、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三酯以及增加高密度脂蛋白（HDL）。
最近的研究也將减肥手术與改善血管再生和內(nèi)穩(wěn)態(tài)聯(lián)系起來。胃旁路術(shù)治療穩(wěn)定型高血壓的臨床試驗將100例高血壓患者隨機(jī)分為减肥手术組和藥物治療組，减肥手术組高血壓緩解率為45%-50%，藥物治療組高血壓緩解率為0%[14]。同樣，减肥手术組2型糖尿病完全緩解率為35%-40%，而藥物體重管理為0%，生活方式干预組為
当前指南建议
推薦以下人群進(jìn)行减肥手术：（1）BMI≥40 kg/m2的患者；（2）BMI≥35 kg/m2合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如2型糖尿病、心血管疾病或呼吸睡眠暫停）；（3）BMI≥30 kg/m2合并2型糖尿病患者，且難以通過藥物治療和生活方式改變來控制體重。
减肥手术與0.1-0.3%的死亡率相關(guān)，＜5%的患者會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。盡管這是一種相對安全的手術(shù)，但其直接風(fēng)險和成本高于其他減肥方案，而長期結(jié)局和成本效益仍不清楚，這限制了减肥手术的應(yīng)用。
要点总结
目前已知，肥胖在動脈粥樣硬化性心血管疾病、心衰（特別是HFpEF）、卒中、心律失常和2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展中起作用。應(yīng)對所有超重或肥胖患者進(jìn)行生活方式干预，如每天消耗500卡路里、每周步行150 min作為基礎(chǔ)治療。盡管對心血管的長期益處存在爭議，但這種干預(yù)措施是安全的，可以改善一些心臟代謝危險因素和肥胖相關(guān)共病，減少住院率，提高生活質(zhì)量。僅通過生活方式干预來減肥往往不能達(dá)到個體化目標(biāo)，患者通常在一年后逐漸恢復(fù)體重。
为了持续减重，可能需要进行药物治疗。选择性GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽3.0 mg和司美格鲁肽2.4 mg）目前已获得了减肥的适应症。司美格鲁肽2.4 mg不仅使体重减轻两位数，而且能改善合并心血管疾病的超重和肥胖患者（无2型糖尿病）的主要不良心血管事件。此外，除了减轻体重外，它还能改善肥胖合并HFpEF患者的生活质量。
第一個GIP/GLP-1雙受體激動劑替爾泊肽和三重受體激動劑瑞他魯肽，雖尚未被批準(zhǔn)用于減肥，但已顯示出驚人的減肥效果（高劑量平均減重20%）。减肥药物應(yīng)在長期的基礎(chǔ)上持續(xù)維持體重減輕。
對于頑固性或復(fù)雜性病態(tài)肥胖患者，應(yīng)考慮進(jìn)行减肥手术。
参考文献：
1.Eur Heart J.2023:.
2.BMC .2009:9:88.
3.N Engl J Med.2013;369(2):145-54.
4.N Engl J Med.2002;346(6):393-403.
5..2014;129(25 Suppl 2):S102-38.
6.JAMA.2018;320(11):1163-1171.
7. for & . for . /--/view/--memo.aspx?=N&NCAId=253#Top. Date 26 2023.
8..2022;399(10321):259-269.
9.Am Heart J.2020:229:61-69.
10. ( ).2023;31(1):111-122.
11. Obes Metab.2018;20(3):734-739.
12. N Engl J Med.2017;376(7):641-651.
13. JAMA.2004;292(14):1724-37.
14. .2018;137(11):1132-1142.
15. JAMA.2020;324(9):879-887.
16. JAMA Surg.2020;155(3):205.
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肥胖会增加心血管疾病风险，减肥包括心肌梗死、药物应减心力衰竭和卒中。和减northern%20ireland%20football%20team%20kit%20--%E3%80%90WhatsApp%20%208615855158769%E3%80%91目前的肥手心血管指南中，体重管理主要关注生活方式的心血改变，而关于减肥药物和手术的管效细节较少。
2023年11月15日，减肥《欧洲心脏病学杂志》（IF=39.3）发表了一篇综述[1]，药物应减对目前不同减重措施对心血管的和减影响进行了证据汇总，并提供了当前的肥手指南建议。一起来了解下减肥药物和减肥手术的心血心血管效应。
原文链接：//--/doi/10.1093///?
图. 每种减肥措施对体重、心血管危险因素和心血管预后的减肥影响
肥胖和心血管疾病的关联
动脉粥样硬化和冠状动脉疾病
与非肥胖者相比，肥胖男性冠状动脉疾病（CAD）风险高72%，药物应减肥胖女性CAD风险约高300%[2]。和减肥胖相关的高血压、高血糖和血脂紊乱是CAD的重要驱动因素。
即使没有这些心脏代谢危险因素，内脏脂肪的增加也与动脉粥样硬化病变相关。这可能是由肥胖诱导的炎症和氧化应激驱动。肥胖相关的炎症可能导致许多下游后果，包括内皮损伤、低密度脂蛋白氧化和一氧化氮水平降低，northern%20ireland%20football%20team%20kit%20--%E3%80%90WhatsApp%20%208615855158769%E3%80%91这些都导致动脉粥样硬化的进展。
心力衰竭和心律失常
肥胖与男性和女性心衰风险增加80%相关，特别是射血分数保留的心衰（HFpEF）。肥胖通过异位心肌脂肪沉积和纤维化，直接导致HFpEF的发生。除了对心脏的直接影响外，肥胖还可能通过增加循环血容量使心脏受损。心脏需要增加每搏输出量以维持循环，这增加了心脏需求，导致心肌损伤、左心室肥厚和重构、以及收缩和舒张异常。
肥胖患者还具有较高的室速和房颤负担，这可能是由于左室肥厚和纤维化引起的传导异常。据估计，肥胖可能是房颤发生的主要原因。
不同减肥措施对心血管影响的证据总结
本综述总结了三种减肥措施对心血管的影响：(1)生活方式干预措施，（2）减肥药物，（3）减肥手术。下图总结了每种减肥措施对心血管危险因素（血压、心率和血脂水平）的影响。
图. 不同减肥措施对心血管危险因素的影响
生活方式干预
生活方式干预是指定期的個人或團(tuán)體治療會議，旨在改變以減重為目標(biāo)的健康、營養(yǎng)和運(yùn)動行為。在這些會議中，患者得到多學(xué)科專家的關(guān)注，包括營養(yǎng)師、運(yùn)動生理學(xué)家和/或心理學(xué)家。
一些試驗評估了生活方式干预的減肥效果，結(jié)果顯示，相比常規(guī)治療組，生活方式干预組的體重減輕更明顯[3,4]。然而，當(dāng)隨訪時間較長時發(fā)現(xiàn)，生活方式干预減重效果最顯著的時期持續(xù)到1年，之后會反彈。這種體重反彈歸因于缺乏長期堅持，以及減重后的代謝適應(yīng)，主要是厭食激素的下降和促食激素（胃饑餓素）的升高。其結(jié)果是形成了一個“能量缺口”，即渴望的能量比所需更多，表現(xiàn)為盡管能量需求減少，但饑餓感增加。
当前指南建议
生活方式干预目前對心血管結(jié)局的影響仍未明確，可作為減重的基礎(chǔ)治療。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組、美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心、以及成人超重和肥胖管理指南推薦肥胖患者進(jìn)行生活方式干预[5,6,7]。
这些指南建议干预至少6个月，然后再进行1年或更长时间的维持。理想情况下，前6个月应至少包括14次小组或个体辅导会议。饮食目标应根据个体情况进行调整，女性的目标摄入量应为每日1200-1500卡路里；男性的目标摄入量应为每日1500-1800卡路里。推荐的运动目标为每周≥150分钟或每周5天的30分钟步行，推荐的行为改变包括目标设定、每日监测食物摄入量和体力活动、每周记录体重。
减肥药物
减肥药物主要分為以下4類：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RAs，主要包括司美格魯肽、利拉魯肽和）、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1雙重激動劑（主要包括替爾泊肽和瑞他魯肽）、納曲酮/安非他酮、脂肪酶抑制劑奧利司他。
GLP-1 RAs
GLP-1 RAs靶向肠促胰岛素途径，是一种降糖药物。GLP-1 RAs增加胰岛素分泌，减少胰高血糖素的分泌，从而增强外周组织对胰岛素的摄取，降低血糖水平。GLP-1 RAs也能减缓胃排空，同时作用于下丘脑以增加饱腹感。
有五项试验评估了司美格鲁肽对超重或肥胖参与者的减肥效果。其中四项来自“STEP（ in ）”试验，该试验评估了每周皮下注射2.4 mg司美格鲁肽和安慰剂对超重或肥胖人群的治疗效果，随访68周。荟萃分析显示，相比于安慰剂组，司美格鲁肽组平均体重减轻了11.4%，分别有9.8%和13.3%患者体重减轻≥5%和≥10%[8]。
试验是首个将GLP-1 RAs应用于超重或肥胖患者的心血管结局试验（COVT）。该试验将17604名参与者随机分配至司美格鲁肽（每周皮下注射2.4 mg）和安慰剂对照组[12,13]。结果显示，司美格鲁肽使主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中）减少20%。这些具有里程碑意义的研究结果对心血管医生具有重要意义，因为这些意味着司美格鲁肽不仅是一种减肥药，也可以是一种用于超重或肥胖患者心血管疾病二级预防的药物。
利拉鲁肽对超重或肥胖患者体重的影响已被充分证实。然而，目前没有利拉鲁肽在超重或肥胖患者中进行的心血管结局试验。一项对SCALE试验的事后分析显示，利拉鲁肽3.0 mg组有心血管事件减少的趋势。然而，由于事件数较少，这一分析存在限制[14]。
不同于司美格鲁肽和利拉鲁肽，是一种非肽类的新型GLP-1 RA，具有更高的口服生物利用度。的2期临床试验已经证实了其减重效果，对心血管事件的安全性和有效性将在3期临床试验中进一步探究。
GLP-1 RAs的指南建议
欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）批准利拉鲁肽（每日皮下注射3.0 mg）和司美格鲁肽（每周皮下注射2.4 mg）用于超重或肥胖合并至少一种体重相关疾病（如高血压、2型糖尿病或高胆固醇血症）患者的体重管理。司美格鲁肽（每周皮下注射2.4 mg）是唯一显示可改善心血管结局的减肥药，应考虑在所有肥胖者（特别是确诊心血管疾病患者）中使用。建议在使用这些药物的同时，采用降低热量的饮食并增加锻炼。司美格鲁肽每周一次的给药方案可能提高治疗的长期依从性。
其他减肥药物的指南建議
替尔泊肽被EMA和FDA批准用于2型糖尿病饮食和运动疗法的补充，目前尚未获准用于体重管理，但研究表明替尔泊肽可能是迄今为止最有效的减肥药。替尔泊肽的长期安全性和心血管效应还不确定。
纳曲酮/安非他酮已被EMA和FDA批准用于长期体重管理，试验没有发现会增加不良心血管事件风险。纳曲酮/安非他酮会引起血压轻度升高，高血压患者应避免使用，尤其是严重或无法控制的高血压。其他常见不良反应包括胃肠道不良反应、震颤、头晕、头痛和紧张感。
EMA和FDA批準(zhǔn)奧利司他作為非處方減肥藥，也是唯一被批準(zhǔn)用于青少年的减肥药物。雖然沒有進(jìn)行過CVOT試驗，但研究顯示其可以改善心血管危險因素和標(biāo)志物。奧利司他常見胃腸道不良反應(yīng)，會隨著時間的推移減少。
减肥手术
兩種最常見的减肥手术是Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）和袖狀胃切除術(shù)。這些手術(shù)最常采用腹腔鏡。RYGB手術(shù)需要建立一個胃的小袋，然后直接連接到小腸，允許食物繞過大部分胃。袖狀胃切除術(shù)需要垂直切除部分胃。
大量臨床試驗表明，减肥手术可使體重減輕15%-20%，超過了减肥药物或生活方式干预[12,13]。這種體重減輕在1年隨訪時可以觀察到，并已被證明可持續(xù)5年[12]。减肥手术還能改善心血管疾病的危險因素，包括降低收縮壓和舒張壓、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三酯以及增加高密度脂蛋白（HDL）。
最近的研究也將减肥手术與改善血管再生和內(nèi)穩(wěn)態(tài)聯(lián)系起來。胃旁路術(shù)治療穩(wěn)定型高血壓的臨床試驗將100例高血壓患者隨機(jī)分為减肥手术組和藥物治療組，减肥手术組高血壓緩解率為45%-50%，藥物治療組高血壓緩解率為0%[14]。同樣，减肥手术組2型糖尿病完全緩解率為35%-40%，而藥物體重管理為0%，生活方式干预組為
当前指南建议
推薦以下人群進(jìn)行减肥手术：（1）BMI≥40 kg/m2的患者；（2）BMI≥35 kg/m2合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如2型糖尿病、心血管疾病或呼吸睡眠暫停）；（3）BMI≥30 kg/m2合并2型糖尿病患者，且難以通過藥物治療和生活方式改變來控制體重。
减肥手术與0.1-0.3%的死亡率相關(guān)，＜5%的患者會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。盡管這是一種相對安全的手術(shù)，但其直接風(fēng)險和成本高于其他減肥方案，而長期結(jié)局和成本效益仍不清楚，這限制了减肥手术的應(yīng)用。
要点总结
目前已知，肥胖在動脈粥樣硬化性心血管疾病、心衰（特別是HFpEF）、卒中、心律失常和2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展中起作用。應(yīng)對所有超重或肥胖患者進(jìn)行生活方式干预，如每天消耗500卡路里、每周步行150 min作為基礎(chǔ)治療。盡管對心血管的長期益處存在爭議，但這種干預(yù)措施是安全的，可以改善一些心臟代謝危險因素和肥胖相關(guān)共病，減少住院率，提高生活質(zhì)量。僅通過生活方式干预來減肥往往不能達(dá)到個體化目標(biāo)，患者通常在一年后逐漸恢復(fù)體重。
为了持续减重，可能需要进行药物治疗。选择性GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽3.0 mg和司美格鲁肽2.4 mg）目前已获得了减肥的适应症。司美格鲁肽2.4 mg不仅使体重减轻两位数，而且能改善合并心血管疾病的超重和肥胖患者（无2型糖尿病）的主要不良心血管事件。此外，除了减轻体重外，它还能改善肥胖合并HFpEF患者的生活质量。
第一個GIP/GLP-1雙受體激動劑替爾泊肽和三重受體激動劑瑞他魯肽，雖尚未被批準(zhǔn)用于減肥，但已顯示出驚人的減肥效果（高劑量平均減重20%）。减肥药物應(yīng)在長期的基礎(chǔ)上持續(xù)維持體重減輕。
對于頑固性或復(fù)雜性病態(tài)肥胖患者，應(yīng)考慮進(jìn)行减肥手术。
参考文献：
1.Eur Heart J.2023:.
2.BMC .2009:9:88.
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4.N Engl J Med.2002;346(6):393-403.
5..2014;129(25 Suppl 2):S102-38.
6.JAMA.2018;320(11):1163-1171.
7. for & . for . /--/view/--memo.aspx?=N&NCAId=253#Top. Date 26 2023.
8..2022;399(10321):259-269.
9.Am Heart J.2020:229:61-69.
10. ( ).2023;31(1):111-122.
11. Obes Metab.2018;20(3):734-739.
12. N Engl J Med.2017;376(7):641-651.
13. JAMA.2004;292(14):1724-37.
14. .2018;137(11):1132-1142.
15. JAMA.2020;324(9):879-887.
16. JAMA Surg.2020;155(3):205.
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