原创 朱雪琦 医学界

“这么多年固有的个胖观念，肥胖并不被认为是友俱一种疾病，即使是乐部WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91light%20blue%20japanese%20cast%20iron%20tea%20sets%20for%20sale疾病，也是做过内科疾病。”

东方医院减重与代谢外科主任朱江帆管理着三个“胖友俱乐部”——说是减重俱乐部，其实就是手术在东方医院做过减重手术的胖友们建立的微信群。

在群里，个胖大家会按时报告体重。友俱

“今天正好手术一个月，乐部掉秤28斤。做过”一位胖友说。减重

“我过年的手术时候，许愿2019年一定要瘦下来。个胖这个愿望想了很多年了，友俱在今年终于实现了。乐部”另一位胖友今年7月3号做的手术，已经成功减重50斤。

体重最大的，术前400多斤，手术后减掉了180斤。很多人都后悔，手术做迟了。“早做决定，早受益。”一位胖友告诉新入群的咨询者。

不仅仅是体重上的改变，肥胖并发的糖尿病和高血压在术后也有明显好转。一位在东方医院做减重手术的患者，术前血压200，手术后体重还没降，从监护室出来以后，血压就正常了。

快速改善的不仅是血压，还有多种代谢综合症，全世界很多减重手术都证明了这一现象，只是目前，还没有人弄清楚其中的机制。

朱江帆（右一）和减重手术患者在一起

外科手术解决“内科”问题

用外科手术减肥，在中国仍然难以被普遍接受。

朱江帆每天都要接受肥胖患者的WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91light%20blue%20japanese%20cast%20iron%20tea%20sets%20for%20sale咨询，他很清楚，下决心做手术有多难。“各种各样的情况都见过，有的是因为费用，有的对手术安全性有顾虑。有妻子要做手术，老公坚决反对，也有父母强烈支持，孩子不愿意做。有的甚至都已经住院了，家里人又打电话叫回去了。”

无奈之下，有人甚至瞒着家人做手术。一位福州的女患者，手术前一晚，朱江帆接到其丈夫的电话，坚决不同意妻子做手术，连夜飞到上海。“最后没有拗过妻子。我还记得，进手术室前，她丈夫还恶狠狠的盯着我。”

手术后，妻子瘦了下来，各种并发疾病也有好转，曾经强烈反对的丈夫，观念也有所转变。

在东方医院，朱江帆带领的减重与代谢外科团队专门做减重手术，这在国内的医院很少见。最近三年，科室年手术量达170例。从2012年做第一例手术，7年间手术总量已近800例。

时间回到1999年，当时朱江帆到美国西奈山医学中心进修，“我看我的老师每天都做胃旁路手术。我心里还想，中国没有胖子，学了也没用。”

2000年，朱江帆回到中国，走在大街上，“胖子依然很少见。”

近十年，中国肥胖人群快速增长，现在每7名成年人中就有1人肥胖。

据《柳叶刀》的调查显示，截止2017年，中国的肥胖人口已经高居世界首位，有4320万肥胖男性和4640万肥胖女性，分别占全球的16.3%和12.4%。美国则以4170万肥胖男性和4610万肥胖女性位列第二。

“美国一年要做28万到30万例减重手术，中国才多少？刚刚超过10000例。”华山医院减重与代谢外科主任姚琪远感概，“这么多年固有的观念，肥胖并不被认为是一种疾病，即使是疾病，也是内科疾病。用外科手术来治疗内科疾病，大家还是很抵触。”

没有“健康的胖子”

肥胖不干预，危害超过想象。朱江帆有两个患者，体重超过400斤。其中一位患者，第一次见面是在诊室，他咔擦就把椅子坐坏了。肥胖严重影响了他的生活，高血压、高血糖、睡眠呼吸暂停。“开车等个红绿灯，也会睡着。”

最遗憾的病例，是一位有严重睡眠呼吸暂停的患者，经介绍到东方医院做手术，人已经到了上海，还没来得及手术，在酒店发病不幸去世。

“之前有个说法，叫健康的胖子，意思没有代谢性问题，没有糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、脂肪肝。”姚琪远说，“实际上胖就不会健康。”

肥胖到底意味着什么？姚琪远打比方，“就像一个人在背着另外一个自己，关节和脊柱都承受着巨大的压力。”但这只是肉眼可见的，在人体内，还有另外一场战争。“人体的内分泌、腺体、神经系统，都是供给正常体重的，当你超重，你的内分泌腺体就需要过度工作。到一定程度后，内分泌腺体功能就开始减退。”

以一种常见的肥胖并发疾病多囊卵巢综合征为例，这种疾病累及5%到10%的女性，而将近一半的多囊卵巢综合征患者有肥胖问题。肥胖影响激素水平，多囊卵巢综合征患者会月经不规则或闭经。雄激素过多还会导致女性体征的变化，表现为多毛、痤疮。

对中国人来说，问题可能更严重。中国人的体脂分布具有一定的特殊性，趋于向腹腔内积聚，表现为肥胖程度较轻。“老外是屁股大腿粗，腰很细，中国人的特点则是肚子大，腿和手都很细。”姚琪远说，和欧美人相比，中国人的向心性肥胖更为突出，而腰背部的脂肪堆积更易引起疾病。“因为肚子里的内脏脂肪更多，相比皮下脂肪，内脏脂肪危害更大。”

“肥胖增加了很多疾病的患病风险。实际上，每个器官和系统都可以被累及。”《默沙东诊疗手册》中写道。

“重度肥胖和有严重体重相关问题的患者可以从减重手术中得益。”在这一点上，医疗界已经达成了共识。“减少5%-10%的体重就可以减少很多与体重相关问题，如糖尿病、高血压和高胆固醇。”

图片来自网络

受益于减重手术

实际上，发现胃部手术有减重效果，是一个偶然。

1966年，美国医生Mason等人发现胃溃疡患者在接受了胃大部切除术后往往体重减轻，由此产生灵感，希望可以通过限制胃的容积来进行减重，由此设计出胃-空肠吻合术。

在此之前，以减重为目的的外科手术，将更多的关注点集中在肠道这一消化道器官上。

无论是1952年报道第一例针对肥胖症患者的空肠-回肠旁路手术，还是之后改进的空肠-结肠转流术，这两种减重手术方式都是通过缩短小肠长度来减少能量的吸收，从而达到减重的目的。但医生发现，患者术后容易出现腹泻、电解质紊乱、肾结石、肝衰竭等并发症。到20世纪70年代中期，这些手术都逐渐被淘汰。

“现在的手术方式，是将胃和肠道结合起来。有两个代表，一个是Roux-en-Y胃旁路手术，另一个则是腹腔镜袖状胃切除术。”朱江帆介绍，美国2018年的资料显示，在所有减重手术中，袖状胃切除术占比67%，胃旁道手术占比16%。在上海，袖状胃切除占比甚至高达96%。

袖状胃切除术就是很多人说的缩胃手术，“手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。”《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》写道，“袖状胃切除术有操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点。”

胃旁路手术则是把胃部分为上下两个部分，上部较小，下部较大，然后截断小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收。

胃旁路手术示例，图片来自《默沙东诊疗手册》

因为业务熟练，在东方医院减重与代谢外科，一台普通的腹腔镜袖状胃切除，最快只要30分钟。

“手术记忆就是脖子上插了根针，再用呼吸面罩吸两口气，之后睁眼就回病房了。”一位患者这样描述自己的手术经历。手术后3到5个小时，就可以稍微喝点水，住院时间为5到6天。患者通常需要吃一周的流食，一个月的稀饭和面条，之后就可以尝试正常饮食。

“减重手术的安全性已经得到了很多科学研究的证明。”朱江帆介绍，2017年发表在美国《克利夫兰医学杂志》的研究表明，减重手术安全性优于阑尾切除，并发症的发生率和死亡率甚至比阑尾切除还要低。

另外，这项研究还发现，减重手术治疗糖尿病优于药物治疗。

此前，国内患者的临床资料已经表明，减重手术能够让患者在肥胖相关并发症方面受益。2011年8月到2013年7月，暨南大学附属第一医院对50例肥胖患者精准腹腔镜胃袖状切除术的临床资料进行分析显示，6例合并胰岛素抵抗患者恢复正常；6例合并脂肪肝患者，5例血脂水平下降；4例合并2型糖尿病患者中，3例无需药物控制血糖，另外1例口服降糖药物控制良好；3例合并高血压患者停用降压药物后血压控制良好。

减肥手术后代谢综合征（2型糖尿病、高血压、高血脂、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征）能够很快得到缓解或治愈，这已是不争的事实。但到目前为止，学界还不能对其中的机制做出合理的解释。

科学家们猜想，可能是手术影响了肠道通往大脑的某些信号通道，而大脑能控制肝脏制造血糖的过程。也有假说认为，减肥手术通过引发一系列胃肠道激素的改变，从而发挥缓解胰岛素抵抗、恢复血糖的作用。

谁适合做手术

从开腹到腹腔镜，减重手术经历了半个多世纪的发展，创伤更小且更安全。但关于减重手术的争议，也从来没有停过。

争议的核心是，什么人能做减重手术？

据2019年刚刚更新的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，单纯肥胖病人手术适应症主要取决于BMI：BMI≥37.5kg/m2，建议积极手术；32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2，推荐手术；如果介于27.5kg/m2和32.5kg/m2之间，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。

腰围也是参考指标，当男性腰大于等于90cm，女性腰围大于等于85cm，并且经过影像学检查提示中心型肥胖，也可酌情提高手术推荐等级。另外，指南建议手术年龄为16到65岁。

朱江帆补充，减重手术治疗糖尿病，目前学界公认的是ABCD标准——A指年龄，B指BMI，C指空腹血清C肽水平，它反映胰岛细胞功能，D是，也就是糖尿病患者患病时间，小于15年是金标准。

但是这些标准并非没有争议，“根据循证医学证据，手术对于肥胖及相关代谢综合征的治疗效果，年龄并不是一个显著的影响因素，且对于青少年而言，生理、心理发育程度与生物学年龄不一定相符。”2018年，中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会发布《针对中国肥胖与糖尿病外科手术规范的立场声明》，声明文章由姚琪远执笔，对于年龄问题，声明就认为，“我们认为对于年龄的建议可根据临床评估结果适当放宽。”

这份声明中，还提到了减重手术的不规范问题——例如不注意手术适应证范围，超手术指征盲目追求手术量的增加。手术方式不规范，将一些探索性的实验性手术作为治疗性手术。另外，围手术期管理及术后随访不规范不重视，甚至缺失等，造成患者术后出现一些营养问题。

中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专委会举办的减重外科学习班，朱江帆团队正在进行手术教学

“这是场马拉松，不是冲刺”

“如果你想要改变，手术会起作用。”2015年，BBC拍摄了一集纪录片《足不出户：英国最胖的女人》，讲述了当时英国最胖的女人的减重经历。体重曾高达304公斤，前后进行了两次减重手术。

在手术前和手术后，主刀医生教授都告诉，手术不是一劳永逸的解决方案，是一个告别过去重生的机会。

和一样，很多患者都把决定做减重手术的那一刻，看作人生的一个重要转折点。

第一次手术前，说，“这可能是我人生中最重要的日子之一”/纪录片截图

在华山医院，姚琪远会问每一个患者，“你做好了改变自己的准备了吗？你下定决心和你的过去告别了吗？”

姚琪远一直认为，体重管理最重要的是自我控制。“如果一个人有很强大的意志，他完全可以不做手术。但是很多人是做不到的，这时候我们外科医生就会给你帮助，推你一把。”

但外科医生的角色也不止于此。

2016年，朱江帆在在著名减重外科杂志《肥胖外科》（ ）上发表《减重手术治疗代谢综合征的胃中心假说》，文章指出一个奇怪的现象，只有涉及到胃的手术才会对代谢综合征起到一定的治疗效果，而与胃不相关的腹部手术并不能使血糖下降。

“胃是一个神秘的内分泌器官，具有许多已知和未知的内分泌功能。解释上述问题的唯一途径是胃中心假说，其关键环节在于胃大弯。胃大弯很可能存在某种特殊细胞，能产生参与调节重要代谢过程的特殊因子。”

未来，“找到这种特殊的细胞及其分泌的激素，就有可能开发出针对这种激素的拮抗剂，通过激素拮抗剂来发挥治疗肥胖和代谢综合征的作用。”

姚琪远同样持有这一观点，他相信，外科医生的介入，手术病例的积累，将帮助学界找到肥胖和糖尿病的机制，“对机制的研究到了一定程度，新的药物就会出来。多年以后，我认为外科医生会退出肥胖治疗和糖尿病治疗的舞台。”

无论是患者减重，还是医生找到对抗肥胖和糖尿病的药物，正如BBC的纪录片所说，“这都是场马拉松，不是冲刺”。